SURAT PERNYATAAN CERAI/PISAH



SURAT PERNYATAAN CERAI/PISAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.    Nama                                      : ANNISA FITHRI
2.    Tempat/tanggal lahir                 : Metro, 19-08-1989
3.    Agama                                   : Islam
4.    Pekerjaan                              : Turut Orang Tua
5.    Alamat                                   : Jalan Betet RT.024/RW.09 Hadimulyo Timur Metro Pusat

            Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya telah menceraikan suami saya :
1.    Nama                                     : KETUT ARYA SEDANA
2.    Tempat/tanggal lahir                 : Banjarasem, 12-03-1980
3.    Agama                                   : Hindu
4.    Pekerjaan                              : Karyawan Swasta
5.    Alamat                                   : Dusun Delod Rurung Desa Banjarasem,
                                              Kecamatan Seririt Kabupaten Buleleng

            Dengan alasan :
1.    Sudah tidak ada kecocokan lagi.
2.   Lebih kurang satu tahun saya tidak diberi nafkah, dan tidak bertanggung jawab terhadap keluarga.
3.    Di dalam rumah tangga sering ribut dan sudah tidak bisa dipertahankan lagi.

Demikianlah surat pernyataan cerai/pisah ini dibuat dengan sebenarnya.

Metro, 10-08-2015
Yang dicerai,





KETUT ARYA SEDANA
Yang Menceraikan,





ANISSA FITHRI


SAKSI
1.    Ariyadi Abdullah           (……………………………)
Ketua RT.024




2.    Darus Salam                  (……………………………)
Ketua RT. 024A
Mengetahui
Ketua RW.09




SUKISNOTO

Comments

Popular posts from this blog

Puisi Bahasa Lampung

Pengertian Puisi, Pattun dan Pepaccur Lampung

SISTEM KEPERCAYAAN dan KEDATANGAN DEUTRO DAN PROTO MELAYU KE INDONESIA