SURAT PERNYATAAN CERAI/PISAH
SURAT PERNYATAAN CERAI/PISAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama :
ANNISA FITHRI
2.
Tempat/tanggal lahir : Metro, 19-08-1989
3.
Agama :
Islam
4.
Pekerjaan :
Turut Orang Tua
5.
Alamat :
Jalan Betet RT.024/RW.09 Hadimulyo Timur Metro Pusat
Dengan
ini saya menyatakan, bahwa saya telah menceraikan suami saya :
1.
Nama :
KETUT ARYA SEDANA
2.
Tempat/tanggal lahir : Banjarasem, 12-03-1980
3.
Agama :
Hindu
4.
Pekerjaan :
Karyawan Swasta
5.
Alamat :
Dusun Delod Rurung Desa Banjarasem,
Kecamatan Seririt Kabupaten Buleleng
Dengan
alasan :
1.
Sudah tidak ada kecocokan lagi.
2. Lebih kurang satu tahun saya tidak diberi
nafkah, dan tidak bertanggung jawab terhadap keluarga.
3.
Di dalam rumah tangga sering ribut dan sudah
tidak bisa dipertahankan lagi.
Demikianlah
surat pernyataan cerai/pisah ini dibuat dengan sebenarnya.
Metro, 10-08-2015
|
Yang dicerai,
KETUT ARYA SEDANA
|
Yang Menceraikan,
ANISSA FITHRI
|
SAKSI
|
1. Ariyadi Abdullah (……………………………)
Ketua RT.024
2. Darus Salam (……………………………)
Ketua RT. 024A
|
Mengetahui
Ketua RW.09
SUKISNOTO
|
Comments
Post a Comment
komentarmu akan aku terima, terimakasih.